常见病合理用药讲座—— 尿崩症临床合理用药

合理用药是指依据疾病种类、患者状态和药理学理论选择最佳的药物及其制剂,制订或调剂给药计划,以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的办法。《中国医院用药评价与剖析》杂志邀请我国有名医药专家孙忠诚、王汝龙、贡联兵、章友康、张石革等,开展常见病合理用药系列讲座。这些讲座,以临床用药指南和作者多年用药经验为根据,针对用药中容易疏忽的问题、混杂的概念、产生的过错,联合国内外药物研讨与临床利用进展,深刻浅出地予以介绍。










尿崩症临床合理用药









用药原则




1.病因治疗:针对引起尿崩症基本疾病的治疗,以改良继发于此类疾病的尿崩症病情。


2.激素替代治疗:轻度尿崩症患者仅需多饮水,若饮水量过多影响日常生涯或长期多尿可能造成肾侵害时,须要弥补ADH制剂治疗。


3.用药剂量应个体化:由于每个人对药物(反映性不一样,剂量应个体化,从小剂量开端,定期监测血钠,每日盘算液体出入量,以坚持恰当的出入平衡,或调剂药物的用量。


4.选药适当  中枢性尿崩症,药物以ADH相似物替代治疗为首选;肾性尿崩症:可以选择噻嗪类利尿剂等。





用药计划
1.中枢性尿崩症
1.1  去氨加压素
1.1.1 口服 剂量因人而异,应区分调剂。一般初始剂量每次0.1mg,每日三次。再依据患者的疗效调剂剂量。依据临床经验,每天的总量在0.2~1.2 mg之间。
1.1.2 静脉注射  成人1μg~4μg /次,1~2次/日;1岁以上儿童0.4μg~1μg /次,1~2次/日;1岁以下儿童0.2μg~0.4μg /次,1~2次/日。


1.2去氨加压素鼻吸入气雾剂   鼻喷雾剂:开端时10μg,睡前喷鼻,以后依据尿量每晚递增2.5μg,直至获得良好睡眠。若全天尿量仍较大,可于凌晨再加10μg喷鼻,并依据尿量调剂用量,直至获得满意疗效。保持用药,一日10-40μg,1次或分2-3次喷鼻。


1.3 鞣酸加压素
1.3.1 鼻吸 :30~40mg/ 次。用特制小匙取出本品一小匙(每匙约30~40mg )倒在纸上,卷成纸卷,用左手压住左鼻孔,用右手将纸卷插在右鼻孔内,抬头轻轻将药粉吸入鼻腔内。作用消散后再持续吸入。


1.3.2 注射:初次剂量0.1ml,以后逐渐递增至一次0.2~0.5ml,视病情而定,以一次注射能把持多尿症状3~6天为宜。ml后的(9单位)(12单位~30单位)去掉,因近年制剂为每瓶5 ml(100毫克),而不用加压素单位表现。


2. 肾性尿崩症
2.1氢氯噻嗪  每次 25mg,每日1~2次
2.2氯磺丙脲  每日0.1-0.2g,一次服,每2-3日按需递增50mg,最大剂量0.5g。
2.3卡马西平  平均剂量一次200mg,一日2~3次;儿童剂量应减至与其年纪和体重比例相适。



用药提醒

1、去氨加压素
1.1 不良反映:头痛、恶心、胃痛、鼻出血等。
1.2、药物相互作用:(1)吲哚美辛会加重患者对本品的反映,但不会影响其反映连续时光。(2)一些可释放抗利尿激素的药物,如三环类抗抑郁药、氯丙嗪、卡马西平可增添抗利尿作用,并有引起体液潴留的危险。
1.3 禁用、慎用:有水电解质平衡杂乱及颅内压增高者慎用。婴儿及老年患者慎用。
1.4 药物过量呈现的症状及处置:过量会增添水潴留和低钠的危险,除停药外,应限制饮水;对有症状病人可依据症状输入等渗或高渗氯化钠液。


2去氨加压素鼻吸入气雾剂
2.1 不良反映:可引起变异性鼻炎、气喘、肺泡炎。
2.2 禁用﹑慎用:呼吸道和副鼻窦疾患、哮喘患者禁用。
2.3 药物体内进程及动力学参数:皮下注射的生物应用度约为静脉注射生物应用度的85%,按体重0.3μg/kg 给药的最大血药浓度在给药后约60分钟到达峰值,平均值约为 600pg/ml,血浆半衰期 3~4 小时,止血后果取决于血浆中 VIII:C 的半衰期,约 8~12 小时。去氧加压素能使因尿毒症、肝硬化、先本性或药源性血小板功效不良等患者,以及未知病因的出血时光过长患者的出血时缩短或政党化,IIB 型血管性血友病患者身上的VIII 因子异常,应用去氧加压素可引致血小板产生凝集或血小板减少症。应用城乡差异氨加压素可避免因应用VIII 因子浓缩物而导致爱滋病病毒或肝炎病毒沾染的危险。
2.4 其他:吸入时应注意避免打喷嚏,以保证疗效;亦不应吸入过猛、过多、过深,否则可引起咽喉发紧、气短、气闷、胸痛、咳嗽,甚至腹胀痛。


3 鞣酸加压素
3.1 不良反映:吸入剂可引起变异性鼻炎、气喘、肺泡炎;注射剂可引起恶心、皮疹等。剂量过大可产生水中毒及突发性严重多尿,少数病例产生严重过敏皮疹、注射部位硬结。
3.2 药物相互作用:如与氯磺丙腮、卡马西平合用能加强本品效应, 应予注意
3.3、禁用﹑慎用:呼吸道和副鼻窦疾患、哮喘、高血压、冠状动脉疾病、动脉硬化、心力衰竭患者及孕妇禁用。
3.4 其他:
(1)吸入时应注意避免打喷嚏,以保证疗效;亦不应吸入过猛、过多、过深,否则可引起咽喉发紧、气短、气闷、胸痛、咳嗽,甚至腹胀痛。
(2)注射剂必需注射在肌肉内。
(3)上次注射的作用过后才可下一次给药。
(4)用药期间避免过量饮水。


4 氢氯噻嗪
4.1 不良反映:
(1)水、电解质杂乱所致的副作用较为常见。低钾血症较易产生与噻嗪类利尿药排钾作用有关,长期缺钾可损伤肾小管,严重失钾可引起肾小管上皮的空泡变更,以及引起严重快速性心率失常等异位心率。低氯性碱中毒或低氯、低钾性碱中毒,噻嗪类特殊是氢氯噻嗪常显明增添氯化物的排泄。此外低钠血症亦不罕见,导致中枢神经体系症状及加重肾侵害。脱水造成血容量和肾血流量减少亦可引起肾小球虑过率下降。上述水、电解质杂乱的临床常见反映有口干、烦渴、肌肉痉挛、恶心、呕吐和极度疲惫无力等。
(2)高糖血症。本药可使糖耐量下降,血糖升高,此可能与克制胰岛素释放有关。
(3)高尿酸血症。干扰肾小管排泄尿酸,少数可诱发痛风发作。由于通常无关节疼痛,故高尿酸血症易被疏忽。
(4)过敏反映,如皮疹、荨麻疹等,但较为少见。
(5)血白细胞减少或缺少症、血小板减少性紫癜等亦少见。
(6)其他,如胆囊炎、胰腺炎、性功效减退、光敏感、色觉障碍等,但较罕见。
4.2 药物相互作用:
(1)肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、雌激素、两性霉素B(静脉用药),能下降本药的利尿作用,增添产生电解质杂乱的机遇,尤其是低钾血症。
(2)非甾体类消炎镇痛药尤其是吲哚美辛,能下降本药的利尿作用,与前者克制前列腺素合成有关。
(3)与拟交感胺类药物合用,利尿作用削弱。
(4)考来烯胺(消胆胺)能减少胃肠道对本药的接收,故应在口服考来烯胺1小时前或4小时后服用本药。
(5)与多巴胺合用,利尿作用增强。
(6)与降压药合用时,利尿降压作用均增强。
(7)与抗痛风药合用时,后者应调剂剂量。
(8)使抗凝药作用削弱,重要是由于利尿后机体血浆容量降落,血中凝血因子程度升高,加上利尿使肝脏血液供给改良,合成凝血因子增多。
(9)下降降糖药的作用。
(10)洋地黄类药物、胺碘酮等与本药合用时,应慎防因低钾血症引起的副作用。
(11)与锂制剂合用,因本药可减少肾脏对锂的肃清,增添锂的肾毒性。
(12)乌洛托品与本药合用,其转化为甲醛受克制,疗效降落。
(13)加强非去极化肌松药的作用,与血钾降落有关。
(14)与碳酸氢钠合用,产生低氯性碱中毒机遇增添。
4.3、禁用、慎用: 磺胺类药物、呋塞米、布美他尼、碳酸酐酶克制剂过敏者禁用。下列情形慎用:
(1)无尿或严重肾功效减退者,因本类药后果差,利用大剂量时可致药物蓄积,毒性增添;
(2)糖尿病;
(3)高尿酸血症或有痛风病史者;
(4)严重肝功效侵害者,水、电解质杂乱可诱发肝昏迷;
(5)高钙血症;
(6)低钠血症;
(7)红斑狼疮,可加重病情或诱发运动;
(8)胰腺炎;
(9)交感神经切除者(降压作用增强);
(10)有黄疸的婴儿。
4.4 药物过量呈现的症状及处置: 应尽早洗胃,给予支撑、对症处置,并亲密随访血压、电解质和肾功效。
4.5 药物体内进程及药物动力学参数: 口服接收敏捷但不完整,进食能增添接收量,可能与药物在小肠的滞留时光延伸有关。本药部分与血浆蛋白联合,另部分进入红细胞内。口服2小时起作用,达峰时光为4小时,作用连续时光为6~ 12小时。T1/2为15小时,肾功效受损者延伸。本药接收后打消相开端阶段血药浓度降落较快,以后血药浓度降落显明减慢,可能是由于后阶段药物进入红细胞内有关。重要以本相由尿排泄。
4.6 其他:
(1)对诊断的干扰:可致糖耐量下降、血糖、尿糖、血胆红素、血钙、血尿酸、血胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白浓度升高,血镁、钾、钠及尿钙下降。
(2)随访检讨:血电解质、血糖、血尿酸、血肌酶,尿素氮、血压。
(3)应从最小有效剂量开端用药,以减少副作用的产生,减少反射性肾素和醛固酮分泌。
(4)有低钾血症偏向的患者,应酌情补钾或与保钾利尿药合用。


5 .氯磺丙脲
5.1 不良反映: 可有腹泻、恶心、呕吐、头痛、胃痛或不适; 较少见的有皮疹;少见而严重的有黄疸、肝功效侵害、骨髓克制、粒细胞减少(表示为咽痛、发热、沾染)、血小板减少症(表示为出血、紫癜)等。 可引起水钠潴留、低血钠症。
5.2 药物相互作用:
(1)与酒精同服时,可以引起腹部绞痛、恶心、呕吐、头痛、面部潮红和低血糖。
(2) 与β受体阻滞剂同用,可增添低血糖的危险,而且可掩饰低血糖的症状,如脉率增快、血压升高;小量用选择性β受体阻滞剂如阿替洛尔(atenolol)和美托洛尔(metoprolol)造成此种情形的可能性较小。
(3)  氯霉素、胍乙啶、胰岛素、单胺氧化酶克制剂、保泰松、羟保泰松、丙磺舒、水杨酸盐、磺胺类与本品同时用,可增强降血糖作用。
(4)肾上腺皮质激素、肾上腺素、苯妥英钠、噻嗪类利尿剂、甲状腺素可增添血糖程度,与本类药同用时,可能需增添本类药的用量。
(5) 香豆素类抗凝剂与本类药同用时,最初彼此血浆浓度皆升高,但以后彼此血浆浓度皆减少,故须要调剂两者的用量。
5.3 禁用:Ⅰ型糖尿病人;Ⅱ型糖尿病人伴有症酸中毒、昏迷、严重烧伤、沾染、外伤和重大手术等应豪情况;肝、肾功效不全和心衰患者;对磺胺药过敏者;白细胞减少的病人 。


6 卡马西平
6.1 不良反映:
(1)常见不良反映是中枢神经体系反映,表示为视力含混、复视、眼球震颤。
(2)少见不良反映有变态反映、Stevens-Johnson综合征、儿童行动障碍、严重腹泻、稀释性低钠血症或水中毒、红斑狼疮样综合征,应停药。
(3)罕见不良反映有腺体瘤或淋巴腺瘤、粒细胞减少、骨髓克制、血汗管影响(包含心律失常、房室传导阻滞等)、中枢神经毒性反映、过敏性肝炎、低血钙症等,应停药。
6.2 药物相互作用:
(1)与对乙酰氨基酚合用,肝脏中毒的危险增添,后者的疗效则下降。
(2)与双香豆素等抗凝药合用时,抗凝药的血药浓度下降,t1/2缩短,抗凝效应削弱。
(3)与碳酸酐酶克制药合用,呈现骨质疏松的危险性增添,应停药。
(4)与氯磺丙脲、氯贝丁酯、去氨加压素、赖氨加压素、垂体后叶素、加压素等合用,可增强利尿作用,需减量。
(5)与含雌激素的避孕药、环孢菌素、洋地黄类(可能地高辛除外)、雌激素、左旋甲状腺或奎尼丁合用时疗效减低,用量应作调剂。
(6)红霉素与醋竹霉素以及右丙氧芬可克制卡马西平的代谢,引起后者血药浓度的升高,呈现毒性反映。
(7)氟哌啶醇、洛沙平、马普替林、噻吨类或三环类抗抑郁药可加强卡马西平对中枢神经的克制,下降抗惊厥药的疗效。
(8)与单胺氧化酶克制剂合用,可引起高热或(和)高血压危象、严重惊厥甚至逝世亡,两药利用至少间隔14日。当卡马西平用作惊厥剂时,单胺氧化酶克制剂可以转变癫痫发作的类型。
(9)与丙戊酸钠合用增添卡马西平代谢活性物的血浆浓度,呈现过量征兆和下降丙戊酸钠的血药浓度。
(10)与5-羟色胺类抗抑郁药合用可减少卡马西平的用量。
(11)与强力霉素合用,后者的血药浓度可能下降,必要时须要调剂用量。(12)锂可以下降卡马西平的抗利尿作用。
(13)卡马西平可以下降诺米芬辛的接收并加快其打消。
(14)与氢氯噻嗪、呋塞米等合用可引起低钠血症。
(15)卡马西平对非极化肌肉松弛剂有拮抗作用。
6.3 禁用、慎用:乙醇中毒者、心脏侵害者、冠状动脉病、糖尿病、青光眼、对其他药物有血液方面不良反映史的患者、尿潴留者慎用。对本品或三环类抗抑郁药过敏者,有心脏房室传导阻滞,血小板血惯例及血清铁严重异常,骨髓克制等病史者,孕妇、哺乳期妇女禁用。禁用。
6.4 其他:
(1)卡马西平饭后立即服用可减少胃肠道反映。
(2)对诊断的干扰:可使血尿素氮、丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、血清胆红素、尿糖、尿蛋白含量测试值升高,甲状腺功效实验值下降,血钙浓度下降。
(3)用药期间注意随访检讨全血细胞计数、尿惯例、肝肾功效、卡马西平的血药浓度。




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